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新农合制度十年观察:政府从撑船到掌舵

   日期:2012-11-03     浏览:501    评论:0    
核心提示:  徐鹏飞绘  本报记者 白剑峰  1  番禺模式的特点是政府花钱购买服务,委托商业保险公司经办新农合支付业务,而不动用新

 
 徐鹏飞绘
 

  本报记者 白剑峰

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  "番禺模式"的特点是政府花钱购买服务,委托商业保险公司经办新农合支付业务,而不动用新农合基金

  每天早晨8点,陈平都会准时来到广州市番禺区南村医院,在新农合住院窗口接待患者。

  3年前,他毕业于广州医学院临床专业,大专学历。他没有选择当医生,而是选择了中国人寿广州分公司的一个新职位——驻院代表,主要职责是监督新农合资金使用情况。

  为了防止有人套取新农合资金,他每天坚持早晚两次例行查房,有时还会搞夜间突袭式查房。一是核实病人真实身份,二是查看是否有"挂床现象"。有一次,他发现一个可疑的病人,没带身份证,也记不住自己的生日,还听不懂粤语。在陈平的再三追问下,病人不得不承认是借用老板的身份证冒名住院。

  像陈平这样的驻院代表,公司规定每半年轮岗一次,以免和一家医院形成"利益同盟"。

  温醒是陈平的大学师兄,先后当过10多家新农合定点医院的驻院代表,如今担任广州番禺区人寿支公司新农合服务管理中心副主任。他说:"驻院代表就是要看紧新农合的每一分钱,避免医院用不正当的手段套取资金。"

  在当驻院代表期间,他每天都要在电脑上查看患者的用药情况,一旦发现异常,立刻调取病历,并要求医生说明情况。如果确属违规,在结账时拒绝支付。根据公司规定,医院在诊疗中如果使用自费药,必须经病人或家属同意,签订《自费项目确认书》后,方可使用,否则就会被认定为违规。另外,他们还对新农合基金运行中的异常数据进行日报和周报,每月做一次预警分析。

  中国人寿广州分公司团体业务部副总经理龙莉说:"保险公司有一支专业队伍和一套成熟的监管制度,可以提升新农合的管理水平。如果政府部门来办这些事,成本要高得多。"

  2004年底,番禺区政府只有5名专职人员管理新农合基金。随着新农合筹资标准不断提高,基金总量不断增大,基金管理任务越来越重。经过测算,如果政府再扩大编制、增加人员、开发软件,一次性投入需要1200万元,以后每年的运转经费也要数百万元。

  2005年初,广州番禺区确定了"政府主导、卫生部门监管、保险公司承办、信息化操作"的模式。区政府每年向中国人寿保险公司番禺支公司支付355万元的管理费,确保新农合基金全部用于参合农民。这种模式有效解决了政府经费不足、人员不足、管理不到位的问题。

  从2005年到2012年,广州市番禺区的新农合人均筹资标准从100元提高到430元,新农合年基金总量从5800万元增加到2.26亿元。

  新农合基金交给保险公司,会不会被侵吞?广州番禺区卫生局副局长冯秀芳认为,这种担心是多余的。因为新农合基金严格按照"收支分离、管用分开"的原则,采取财政专户储蓄、保险公司专款专用、报销资金财政直接拨付给医院的管理办法,形成了定点医疗机构、保险公司、卫生部门和财政部门相互制约、全程监督的机制,从制度上和流程上堵塞了基金管理的漏洞,实现了"筹钱的不管钱,管钱的不用钱,用钱的不见钱"。"保险公司的所有人员都是零现金操作,只见账不见钱,新农合报销款核定后,由财政专户直接打到医院账户上。"龙莉说。

  专家认为,"番禺模式"的特点是政府花钱购买服务,利用商业保险公司的服务平台,委托商业保险公司经办新农合支付业务,而不动用新农合基金,双方形成了一种契约式关系,真正实现了"管办分开",节约了管理成本。

  2

  "太仓模式"的特点是利用基本医保基金购买商业大病保险,放大基本医保的效用,减少参保居民的灾难性医疗支出

  江苏省太仓市在全国百强县(市)中位居前列,其新农合和城镇居民医保统一合并为城乡居民医保。从2011年开始,太仓市利用基本医保基金购买商业大病保险,建立起覆盖职工与城乡居民全体参保人群的大病保险制度。

  此前,太仓市职工医保、城乡居民医保的政策范围内报销比例分别达到92.3%、66.5%,实际报销比例为80.41%、58.2%,职工与城乡居民患大病人群的实际报销比例为75.8%、55.7%。由于大病医疗总费用较高,患者个人负担较重。为此,太仓市按照职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准,从基本医保基金中切出一小部分,建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度,职工与城乡居民享受同等的大病保险待遇。

  太仓市医保管理部门通过招标方式,选定中国人民健康保险公司作为承保机构。该公司按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务,并承担盈亏风险。

  2011年,太仓市大病保险筹资总额为2035万元,只相当于当年医保基金累计结余的3%。参保群众住院全年累计发生的医疗费用通过基本医保报销后,个人所需承担的医疗费用在1万元以上的,根据费用分段,由大病保险基金按照53%—82%的比例报销,费用越高,报销比例越高,且上不封顶。

  自2011年4月到2012年3月底,大病保险制度实施一年以来,共有3053名参保群众获得大病保险再次补偿,其中职工1581人、城乡居民1472人,占总参保人数的3.5‰;补偿金额1760万元,其中职工780万元、城乡居民980万元。职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到81.0%和70.1%,在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。

  由于大病保险制度在设计过程中采取高费用、高保障理念,因此对于少数高额医疗费用患者作用明显,有效缓解了因病致贫、因病返贫问题。例如,有一名癌症患者的单次住院总费用达到47.8万元,按基本医保政策,个人需负担15.5万元,经大病保险再次补偿10.4万元后,个人只需要付5.1万元,实际补偿比例接近90%。

  实践证明,利用基本医保基金购买大病保险,提高了参保人群高额医疗费用的补偿比例,放大了基本医保的效用,减少了参保居民的灾难性医疗支出,强化了社会互助共济的功能,实现了多方共赢。

  在经济学上,有一个"帕累托改进"原理。即在不减少一方的福利时,通过改变现有的资源配置而提高另一方的福利,符合这一性质的调整被称为"帕累托改进"。"太仓模式"体现了"帕累托改进"的特点。

  专家建议,在医保基金结余率较高的情况下,有关管理部门应改变"以确保基金安全为核心"的观点,积极控制和减少基金结余,逐步提高基本医保最高支付限额,用于支持群众看大病。

  3

  让商业保险公司经办新农合业务,是政府利用市场机制购买公共服务的有益尝试,也是实现管办分开的重大探索

  2011年,全国新农合基金总量超过2000亿元。据不完全统计,我国已有128个县(市)推行商业保险公司参与经办新农合支付业务,主要集中在东部和中部地区,如江苏江阴、河南洛阳、福建晋江、广东湛江等。

  在总结各地经验的基础上,2012年5月,卫生部、保监会、财政部、国务院医改办联合制定下发了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》。这一政策的出台,对于商业保险机构经办新农合服务产生了积极的推动作用。

  卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷认为,保险公司参与新农合经办,是政府利用市场机制购买公共服务的有益尝试。在新农合经办方面,政府部门要由"撑船"变为"掌舵",把重点放在规则制定和监督管理上。

  河南省郑州市卫生局局长顾建钦说:"让保险公司经办新农合支付业务,是实现管办分开的重大探索。政府不再养人办事,而是花钱办事,既节约了经费,又提高了效率。"

  四川大学公共卫生学院毛正中教授认为,商业保险机构参与新农合管理主要有两种形式,一种是"委托型"(如番禺模式),另一种是"取代型"(如湛江模式)。"委托型"就是政府通过市场购买服务,委托有资质的商业保险公司具体经办。换句话说就是"服务外包",即利用商业保险公司的服务平台,有效地提供各项经办服务。从国际经验来看,"服务外包"是提供公共服务的一种趋势。引入商业保险承担新农合经办服务,同时进行严格的监管,一方面减轻了政府负担,另一方面提高了运作效率。同时,商业保险也开辟了业务增长的新领域,因而可以实现共赢。

  据调查,保险公司在参与新农合支付业务中,缴费及补偿水平都是由地方政府确定的,保险公司在具体运行中难以赢利,通常保本经营,甚至还要补贴管理费用,只能寄托于农村保险市场开发的潜在附加效益,不利于此项业务的长远发展。

  卫生部新农合技术指导组专家、江苏省农村卫生协会副会长夏迎秋认为,无论是政府经办新农合管理,还是保险公司承担新农合支付业务,都需要管理经费。因此,政府应研究确定新农合经办费用标准和来源,各级财政应建立新农合管理经办的专项支出安排,用于新农合日常管理,并研究制定保险业参与新农合的基准管理费率。同时,政府还应给予参与新农合支付业务的保险公司税收优惠支持,鼓励保险公司更积极地参与新农合制度建设。而保险公司则应提升业务管理能力,健全经办网络,加强风险管控,促进新农合制度健康发展。

????(文章来源:中国网)


 
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